نظرسنجی نشان می دهد که بازنشستگان ممکن است با این دردسر با Medicare Advantage مواجه شوند

طبق یک مطالعه جدید، سالمندانی که برنامه‌های بیمه خصوصی مدیکر را انتخاب کرده‌اند، نباید از عدم پذیرش مجوزهای اولیه خجالتی باشند.

طبق گفته‌ها، از 35 میلیون درخواست ثبت‌نام Medicare Advantage که به دنبال مجوز قبلی برای خدمات بهداشتی یا دارویی در سال 2021 بودند، دو میلیون از این درخواست‌ها به طور کامل یا جزئی رد شد. یک تحلیل جدید از بنیاد خانواده قیصر (KFF)، یک سازمان غیرانتفاعی.

بر اساس این گزارش، اما از 11 درصد موارد مورد اعتراض، بیمه‌گران بیش از 4 مورد از 5 مورد (82 درصد) تصمیمات اولیه خود را لغو کردند.

نتایج نشان می‌دهد که فرآیند تأیید ممکن است موانع غیرضروری برای بیماران برای دریافت مراقبت‌های پزشکی ایجاد کند و تأکید کرد که سالمندان ممکن است بخواهند زمان بیشتری را برای خرید این برنامه‌های محبوب صرف کنند تا از این دردسرها جلوگیری کنند.

جین فوگلستن بینیک، معاون مدیر برنامه سیاست مدیکر و نولان سرچینسکی، تحلیلگر داده های KFF، نوشتند: «تکرار بالای نتایج مطلوب پس از استیناف، سؤالاتی را در مورد اینکه آیا سهم بیشتری از تصمیمات اولیه باید تأیید می شد، ایجاد می کند».

"این می تواند منعکس کننده درخواست های اولیه باشد که اسناد لازم را ارائه نکرده اند. در هر صورت، مراقبت‌های پزشکی که توسط یک ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی دستور داده شده بود و در نهایت ضروری تشخیص داده شد، احتمالاً به دلیل مرحله اضافی تجدیدنظر در تصمیم اولیه مجوز قبلی، که ممکن است اثرات منفی بر سلامت ذینفعان داشته باشد، به تعویق افتاد.

نه را به عنوان پاسخ در نظر نگیرید

حلقه پیش مجوز در درجه اول بر افرادی که در برنامه‌های Medicare Advantage ثبت نام کرده‌اند، تأثیر می‌گذارد، نسخه مراقبت مدیریت شده و خصوصی‌شده برنامه سنتی Medicare.

در سال 2022، تقریباً همه ثبت نام‌کنندگان Medicare Advantage (99٪) در طرحی ثبت نام کردند که برای برخی از خدمات نیاز به مجوز قبلی داشت. طبق مطالعه KFF که داده‌های 515 قرارداد Medicare Advantage را بررسی می‌کند، معمولاً خدمات با هزینه بالاتر، مانند شیمی‌درمانی یا اقامت در مرکز پرستاری ماهر، نیاز به مجوز قبلی دارند.

داستان ادامه دارد

مجوز قبلی برای پوشش بیمه برای مدت طولانی وجود داشته است. این راهی است که بیمه‌گران هزینه‌های خود را با غربالگری کنترل می‌کنند تا ظاهراً بررسی کنند که رویه‌ها و خدماتی که از نظر پزشکی ضروری نیستند برای افراد تجویز نمی‌شوند.

بینیک به Yahoo Finance گفت: «بیمه‌گران در نحوه استفاده از مجوزهای اولیه متفاوت هستند. من از این که چقدر در برنامه ها یا بین شرکت های بیمه تفاوت وجود دارد شگفت زده شدم.

به عنوان مثال، محققان دریافتند که نرخ انکار از 3 درصد برای Anthem و Humana تا 12 درصد برای CVS (Aetna) و Kaiser Permanente متغیر است. سهم رد درخواست تجدیدنظر برای CVS (20٪) و Cigna (19٪) تقریباً دو برابر بیشتر از میانگین (11٪) بود. در حالی که سهم بسیار کمتری (1%) از انکارهای Kaiser Permanente مورد تجدیدنظرخواهی قرار گرفت.

برای روشن بودن، کسری (380,000) از آن رویه‌ها و خدماتی که هنگام عقب راندن بیماران چراغ سبز نشان داده می‌شدند، تنها تا حدی پوشش داده شدند. به عنوان مثال، یک درخواست مجوز قبلی ممکن است شامل 10 جلسه درمانی باشد، اما تنها پنج جلسه مورد تایید قرار گرفته است.

بینیک گفت، با این حال، "افرادی که این فرآیند تجدیدنظر را طی می کنند اغلب موفق هستند." ما نمی دانیم که آیا این به این دلیل است که افرادی که درخواست تجدید نظر را انتخاب می کنند بهترین پرونده را برای ارائه دارند، اما ممکن است فرصت بیشتری برای افراد وجود داشته باشد تا در نهایت برخی از این درخواست ها را تأیید کنند.

مزیت مدیکر در مقابل مدیکر سنتی

در حالی که Medicare سنتی به ندرت نیاز به مجوز قبلی برای خدمات مراقبت های بهداشتی یا دارو دارد، جذابیت بزرگ برنامه های Medicare Advantage این است که معمولاً برخی از مزایایی را که در مدیکر سنتی گنجانده نشده است، مانند عینک، پوشش دندان و کلاس های تناسب اندام، پوشش می دهند.

با توجه به بیمه سلامت دوسالانه صندوق مشترک المنافع، حدود یک نفر از هر چهار (24٪) ذینفعان مدیکر که در طرح مزیت مدیکر ثبت نام کرده اند، مزایای اضافی آن را برای انتخاب طرح خود ذکر کرده اند. بررسی از 1,605 بزرگسال ثبت نام شده در مدیکر. از هر پنج نفر یک نفر (20٪) همچنین به محدودیت در هزینه های خارج از جیب به عنوان دلیل اصلی انتخاب خود اشاره کرد.

بینیک گفت: "این یکی از معاوضه های بزرگی است که مردم هنگام انتخاب Medicare Advantage انجام می دهند."

اما خیلی ها این کار را می کنند. در سال گذشته، تقریباً نیمی از (48٪) ذینفعان واجد شرایط Medicare، یا 28.4 میلیون نفر از 58.6 میلیون ذی نفع مدیکر در کل، در برنامه های Medicare Advantage ثبت نام کردند.

خریداران Medicare Advantage باید در مورد خط مشی پیش مجوز سوال بپرسند

بینیک گفت، بنابراین، زمانی که سالمندان به دنبال ثبت نام هستند، یکی از راه‌های کمک به جلوگیری از ایجاد مزاحمت برای درخواست‌های قبلی رد شده، تحقیق در مورد این الزامات در میان طرح‌های مختلف Medicare Advantage است.

مرکز خدمات مدیکر و مدیکر (CMS) به عنوان بخشی از نظارت خود بر برنامه‌های مدیکر مزیت، از این بیمه‌گران می‌خواهد که داده‌هایی را برای هر قرارداد مزیت مدیکر ارائه دهند که شامل تعداد تصمیم‌گیری‌های قبلی مجوز انجام شده در طول یک سال است و اینکه آیا درخواست تأیید شده است یا خیر. . علاوه بر این، بیمه‌گرها موظفند تعداد تصمیمات اولیه مورد تجدیدنظر و نتیجه آن فرآیند را مشخص کنند.

فیلیپ مولر، کارشناس مدیکر و تامین اجتماعی و نویسنده اصلی مقاله، "گزارش کایزر دلایلی برای انکار ارائه نمی دهد، اما مطالعات دیگر نشان داده اند که از دست دادن کاغذ و خطا در کدگذاری پزشکی رایج است."آنچه مال توست را دریافت کن» مجموعه ای از کتاب ها در مورد تامین اجتماعی، مدیکر، و مراقبت های بهداشتی، به Yahoo Finance گفت.

دلیل اینکه گزارش جزئیات مربوط به انکار را پوشش نمی‌دهد: بیمه‌گران Medicare Advantage ملزم نیستند دلیل صدور انکار را در گزارش به CMS نشان دهند، مانند اینکه آیا خدمات از نظر پزشکی ضروری تشخیص داده نشده است، اسناد کافی ارائه نشده است یا موارد دیگر. به گفته محققان، الزامات پوشش برآورده نشد.

بینیک گفت: "وقتی رد شد، آنها باید دلیل را به بیمار بگویند." "اگر آنها رد شوند، ارزش آن را دارد که با ارائه دهنده آنها صحبت کنید و با بیمه گر پیگیری کنید تا مطمئن شوید که دلیل آن را متوجه شده اند."

خبر خوب این است که دولت بایدن تغییراتی را در روند تصویب توصیه کرده است. در ماه دسامبر، CMS دو قانون را منتشر کرد تا برنامه‌های Medicare Advantage را ملزم کند که فرآیند الکترونیکی را که برای تأیید خدمات و نسخه‌های پزشکی استفاده می‌کنند، اصلاح کند.

مقررات موجود در اولین قانون پیشنهادی با هدف بهبود استفاده از فرآیندهای مجوز الکترونیکی قبلی، و همچنین سریع و شفافیت تصمیمات، و برای Medicare Advantage و برخی از بیمه‌گران دیگر اعمال می‌شوند. را قانون پیشنهادی دوم معیارهایی را که ممکن است توسط برنامه‌های Medicare Advantage در تنظیم خط‌مشی‌های مجوز قبلی استفاده شود و مدت زمانی که مجوز قبلی معتبر است، روشن می‌کند.

مولر گفت: «با نگاهی به آینده، CMS و کنگره به بیمه‌گران Medicare Advantage هشدار داده‌اند تا فرآیند مجوز قبلی خود را تا حد زیادی بهبود بخشند. بنابراین احتمالاً اوضاع بهتر می‌شود، اما البته این برای افرادی که به‌طور ناعادلانه از مراقبت محروم شده‌اند، آرامش کمی است. پیامی که در اینجا وجود دارد این است که استیناف کار می کند و مردم باید بیشتر در برابر احکام نامطلوب عقب نشینی کنند.»

کری خبرنگار و ستون نویس ارشد یاهو فاینانس است. او را در توییتر دنبال کنید kerryhannon.

برای دریافت آخرین اخبار اقتصادی و شاخص های اقتصادی اینجا را کلیک کنید تا به شما در تصمیم گیری های سرمایه گذاری کمک کند

آخرین اخبار مالی و تجاری مربوط به Yahoo Finance را بخوانید

برنامه Yahoo Finance را دانلود کنید اپل or آندروید

دنبال Yahoo Finance در توییتر, فیس بوک, اینستاگرام, Flipboard, لینکو یوتیوب