بخش چهارم - پرداخت مبتنی بر ارزش

این چهارمین و آخرین قسمت از مجموعه من در گزارش فوریه 2023 شورای امور بهداشت در مورد هزینه و ارزش مراقبت های بهداشتی است.نقشه راه برای اقدام" هر بخش یکی از چهار حوزه اولویت‌دار در گزارش را شرح می‌دهد، که شامل توصیه‌هایی در مورد اینکه چگونه ایالات متحده می‌تواند رویکرد سنجیده‌تری برای تعدیل رشد هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی و در عین حال به حداکثر رساندن ارزش اتخاذ کند. من به عنوان رئیس مشترک این ابتکار به همراه دکتر مارگارت هامبورگ، کمیسر سابق FDA خدمت کردم. این قطعه پایانی اقدامات توصیه شده ما در زمینه پرداخت مبتنی بر ارزش را تشریح می کند. برای مطالعه اینجا کلیک کنید قسمت اول, قسمت دوم و قسمت سوم.

در طی چند سال گذشته، بخش مراقبت های بهداشتی دستخوش یک تغییر فرهنگی شده است تا نه تنها ارزش بهتر و مراقبت جامع تر را در اولویت قرار دهد، بلکه در نحوه پرداخت این خدمات نیز مورد توجه قرار گرفته است. روزهای استفاده از مدل‌های پرداخت کاملاً کارمزد برای خدمات - که در آن پزشکان یا مراکز بهداشتی برای هر خدمات ارائه شده حقوق می‌گیرند - رو به کاهش است. و مدل‌های پرداخت مبتنی بر ارزش هم برای بخش‌های دولتی و هم برای بخش خصوصی وارد عرصه شده‌اند.

در تلاش برای کاهش هزینه‌های رو به رشد سریع مراقبت‌های بهداشتی، مدل‌های مراقبت مبتنی بر ارزش و پرداخت توجه زیادی را به دلیل پتانسیل خود برای کاهش هزینه‌ها و در عین حال بهبود هم‌زمان نتایج به خود جلب کرده‌اند. این مدل‌ها در شکل‌ها و اندازه‌های مختلفی عرضه می‌شوند و ترتیبات نوآورانه‌ای را با هم ترکیب می‌کنند که به جای کمیت خدمات ارائه‌شده، کیفیت مراقبت را در اولویت قرار می‌دهند. برخی از نمونه‌های این مدل‌ها عبارتند از پرداخت همراه، سازمان‌های مراقبت پاسخگو و حتی سرمایه جهانی کامل.

اما ظهور مدل‌های پرداخت مبتنی بر ارزش بدون چالش نبوده است.

در واقع، سود حاصل از اجرای این نوع مدل ها اندک بوده است و تاکنون صرفه جویی قابل توجهی برای پرداخت کنندگان، ارائه دهندگان یا بیماران نداشته است. و به دلیل پیچیدگی و تنوع این مدل‌های پرداخت منحصربه‌فرد – اگرچه محیطی مناسب برای نوآوری ایجاد می‌کند – داده‌های بسیار کمی وجود دارد که بتوان از آن برای پیگیری پیشرفت یا بهترین شیوه‌ها استفاده کرد.

تا به امروز، بیشتر تحقیق بر پس‌اندازهای قابل انتساب به سازمان‌های مراقبت پاسخگو (ACOs)، که تحت قانون مراقبت مقرون به صرفه 2010 تأسیس شده‌اند، تمرکز کرده است. مطالعات نشان داده اند که پس انداز Medicare از کمتر از 1 درصد تا بیش از 6 درصد از کل هزینه های هر نفر متغیر است. و نتایج تحقیقات هنگام بررسی پس‌اندازهای حاصل از مدل‌های پرداخت همراه، مخلوط می‌شوند. حتی داده‌های کمتری در مورد مدل‌های سرانه در دسترس است، احتمالاً به دلیل این واقعیت است که تعداد کمی از سیستم‌های تحویل ایالات متحده وجود دارد که پرداخت‌های سرانه را به عنوان منبع بازپرداخت اولیه دریافت می‌کنند.

مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) معتقدند که باید رویکرد خود را برای پرداخت مبتنی بر ارزش، با توجه به آموخته‌های مدل‌های اولیه، دوباره ابزار کنند. همانطور که رهبری CMS در a 2021 امور بهداشتی ارائه مدل‌های بسیار زیاد، پرداخت مبتنی بر ارزش را «بیش از حد پیچیده» کرد و در مواقعی «انگیزه‌های متضاد و حتی متناقض» ایجاد کرد. علاوه بر این، ماهیت داوطلبانه مدل‌ها «پس‌اندازهای بالقوه و توانایی کامل برای آزمایش یک مداخله را محدود می‌کند، زیرا شرکت‌کنندگان زمانی که معتقدند از نظر مالی سود خواهند برد، انتخاب می‌کنند، و زمانی که معتقدند در معرض خطر ضرر هستند، انصراف می‌دهند (یا هرگز نمی‌پیوندند). " در واقع، بیش از نیمی پرداخت‌های مراقبت‌های بهداشتی همچنان بر اساس هزینه برای خدمات است.

منتقدان به سرعت استدلال می کنند که پس انداز اندک ناشی از نقص های اساسی در اصلاح پرداخت مبتنی بر ارزش است، اما شورای امور بهداشتی در مورد هزینه و ارزش مراقبت های بهداشتی معتقد است که فقدان پس انداز می تواند نتیجه چالش های طراحی و اجرا باشد که نیازمند بررسی و آزمایش است. . در نهایت، شورا نیاز آشکار به بررسی بیشتر توانایی مدل‌های پرداخت مبتنی بر ارزش برای کاهش قابل توجه هزینه خدمات مراقبت‌های بهداشتی را دید و تشخیص داد که این مدل‌ها می‌توانند نقش مهمی در توسعه یک سیستم مراقبت بهداشتی مسئول مالی داشته باشند.

علیرغم حداقل پس انداز گزارش شده، ما خوشبین هستیم که آزمایش مداوم با پرداخت مبتنی بر ارزش نتایج مثبتی را به همراه داشته باشد. علاوه بر این، پرداخت‌های مبتنی بر ارزش تنها رویکردی در میان توصیه‌های ما است که می‌تواند به طور همزمان به هر چهار اهرم محرک رشد هزینه‌های سلامت بپردازد: 1) قیمت مراقبت، 2) حجم مراقبت، 3) ترکیب خدمات، و 4) رشد قیمت و حجم

در اینجا چهار توصیه ما برای اجرای آینده این مدل ها وجود دارد:

1. مدل های کمتر و هم ترازی بهتر در بین پرداخت کنندگان: شورا از مرکز نوآوری مدیکر و مدیکید حمایت می کند تا تعداد مدل های پرداخت مبتنی بر ارزش را محدود کند. شورا همچنین همکاری عمومی و خصوصی بیشتری را - به ویژه بر مبنای محلی و منطقه ای - برای انتخاب و اجرای تعداد محدودی از مدل هایی که نیازهای خاص تر جوامع ما را برآورده می کند، تشویق می کند.
2. مشوق های قوی تر برای بیماران: این شورا توصیه می‌کند که بیماران به طور فزاینده‌ای برای دریافت مراقبت‌های مبتنی بر ارزش از نهادهایی مانند سیستم‌های تحویل پاسخگو یا گروه‌های ارائه‌دهنده تشویق شوند. این مشوق‌ها می‌تواند به طور بالقوه شامل «قفل کردن» بیمار یا عضو در یک سیستم تحویل خاص باشد که مسئول مراقبت از آنها است.
3. افزایش سطح ریسک مالی و بالینی برای گیرندگان: شورا از افزایش ریسک مالی حمایت می‌کند، به این معنی که بخشی از پس‌انداز یا زیان‌هایی که پرداخت‌کنندگان مسئول آن هستند، افزایش می‌یابد، و وسعت خدماتی را که دریافت‌کنندگان آن در معرض خطر هستند، افزایش می‌دهد، که انعطاف‌پذیری سیستم تحویل را افزایش می‌دهد. این امر به سیستم‌های تحویل در تعیین نحوه درمان و مدیریت جمعیت بیماران خود و انجام کارآمدتر و مؤثرتر این ویژگی را می‌دهد.
4. بررسی مشوق‌ها برای پرداختن به عوامل غیرپزشکی تعیین‌کننده سلامت: شورا تشخیص می دهد که بسیاری از عوامل اجتماعی غیرپزشکی بر نحوه هدایت بیماران از خدمات مراقبت های بهداشتی و در نهایت نتایج سلامت تأثیر می گذارد. در حال حاضر، برخی از پرداخت کنندگان و سیستم های بهداشتی در حال آزمایش ارائه پشتیبانی برای بیماران برای دسترسی به خدماتی مانند مسکن، غذا و سیستم های حمل و نقل هستند. ما توصیه می کنیم که این مشوق ها به طور گسترده تری ارائه شود.

زیربنای هر یک از این توصیه ها این است که مراقبت های بهداشتی فراتر از چهار دیوار کلینیک ها و بیمارستان های ما گسترش می یابد. عوامل اجتماعی یا عوامل غیرپزشکی تعیین کننده سلامت به طور جدایی ناپذیری با پیامدهای سلامتی مرتبط هستند و می توانند تعیین کنند که بیماران چه زمانی و چند وقت یکبار به دنبال مراقبت هستند.

یکی از نقاط قوت مدل‌های مراقبت مبتنی بر ارزش، توانایی رسیدگی به محرک‌های غیرپزشکی پیامدهای سلامت ضعیف و ارائه مراقبت‌های با کیفیت بهتر، در دسترس‌تر و مقرون به صرفه‌تر به بیماران است. بسیاری از سازمان‌های مبتنی بر ارزش در بخش دولتی و خصوصی در حال حاضر در اینجا پیشرو هستند.

به عنوان مثال، شرکت هایی مانند مونوگرام سلامت - شرکتی که در سال 2019 به راه اندازی آن کمک کردم (و در حال حاضر به عنوان رئیس آن خدمت می کنم) - از مدل های مراقبت مبتنی بر ارزش برای تغییر مراقبت های کلیوی استفاده می کند و چارچوب های بسیار امیدوارکننده ای را ایجاد کرده است که در آن می توانند نتایج بیمار را بهبود بخشند و در عین حال هزینه ها را کاهش دهند و دسترسی را بهبود بخشند.

وقتی از من پرسیدم که مونوگرام چگونه تا این حد موفق بوده است، این چیزی است که مدیرعامل مایک اوکرین به من گفت:

مدل مراقبت مبتنی بر ارزش مونوگرام کار می کند زیرا ما مداخلات بالینی خود را با دقت توسعه دادیم تا بر مسیرهای مراقبت مبتنی بر شواهد بسیار خاص تمرکز کنیم، که در تحقیقات بالینی برای بهبود نتایج سلامت بیماران نشان داده شده است. با این حال، مهمترین جنبه ای که منجر به پذیرش گسترده مدل مراقبت مبتنی بر ارزش مونوگرام شده است این است که ما راه حل های مراقبت مالی و بالینی خود را برای برآورده کردن نیازهای نظارتی، بالینی و مالی محصولات بیمه با بالاترین میزان شیوع کلیوی طراحی کردیم. و بیماری چند مزمن - مزیت مدیکر، طرح‌های نیازهای ویژه واجد شرایط دوگانه، و طرح‌های توسعه مدیکر. از آنجایی که ما در مدل مراقبت مبتنی بر ارزش خود مسئولیت نظارتی برنامه‌ای کلیدی را بر عهده می‌گیریم، مانند مدیریت موارد پیچیده و بیماری و همچنین مدیریت دارودرمانی، طرح‌های بهداشتی تحت حمایت دولت می‌توانند پذیرش را تسریع کنند زیرا ما خدمات ارائه مراقبت مونوگرام را به طور کارآمد و مؤثر یکپارچه می‌کنیم. در مناقصه های مالی، شبکه ارائه دهندگان و همچنین مدل های مراقبت بالینی برنامه.   

پلت فرم مراقبت مبتنی بر ارزش مونوگرام ضمن ارائه خدمات مراقبت جامع و چند رشته ای برای بیماری مزمن کلیوی، بیماری کلیوی مرحله پایانی و سایر شرایط پلی مزمن، بیماران را آموزش و پشتیبانی می کند. این مدل ارزش و کیفیت خدمات را در اولویت قرار می دهد. و با انجام این کار، درمان را مقرون به صرفه تر می کنند و تجربه بیمار را در اولویت قرار می دهند.

برای این شرکت های نوآور و مدرن، فقط صرفه جویی در پول نیست. این همچنین در مورد ارائه کیفیت بهتر و دسترسی به مراقبت است. و این ارزش واقعی در مراقبت مبتنی بر ارزش است: توانایی تغییر نحوه هدایت بیماران در صنعت مراقبت های بهداشتی و قابل دسترس تر و مقرون به صرفه تر کردن مراقبت های بهداشتی.

به اعتقاد من پتانسیل مدل‌های پرداخت مبتنی بر ارزش بسیار زیاد است. و اگر چهار توصیه کلیدی شورا را در اولویت قرار دهیم، این مدل‌ها این پتانسیل را دارند که به‌طور سیستماتیک هزینه‌های کلی خدمات مراقبت‌های بهداشتی را کاهش دهند و در عین حال هزینه‌ها، تجربیات و سفرهای سلامتی بیماران را بهبود بخشند.