بخش سوم - اهداف رشد هزینه

این سومین گزارش از مجموعه چهار قسمتی شورای امور بهداشت در مورد هزینه و ارزش مراقبت های بهداشتی است که به تازگی منتشر شده است.نقشه راه برای اقدام" هر بخش یکی از چهار حوزه اولویت‌دار در گزارش را شرح می‌دهد، که توصیه‌هایی در مورد اینکه چگونه ایالات متحده می‌تواند رویکرد سنجیده‌تری برای تعدیل رشد هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی و در عین حال به حداکثر رساندن ارزش اتخاذ کند، ارائه می‌کند. بخش سوم بر توصیه های ما در مورد تعیین اهداف رشد هزینه تمرکز دارد. قسمت یک و دو را بخوانید اینجا کلیک نمایید و اینجا کلیک نمایید.

La شورای امور بهداشتی در مورد هزینه و ارزش مراقبت های بهداشتی به ایالت‌ها نگاه می‌کردند تا آزمایشگاه‌هایی برای آزمایش و نوآوری در سیاست باشند. یکی از زمینه‌هایی که اعضای شورا با ارائه‌های کارشناسان در چندین جلسه برای بررسی آن وقت گذاشتند، تلاش‌های دولت برای تعیین اهداف رشد هزینه‌ها است. به طور خاص دو ایالت در این زمینه رهبری کرده اند: مریلند و ماساچوست.

نمونه مریلند

مریلند سابقه طولانی مدتی در تعیین اهداف رشد دارد که به دهه 1970 بازمی گردد، زمانی که آنها نرخ تمام پرداخت کنندگان را برای پرداخت های بیمارستانی ایجاد کردند. مریلند که با معافیت مدیکر فعال شد، از برخی مقررات مراقبت های بهداشتی فدرال در ازای اطمینان از اینکه پرداخت های بستری مدیکر به ازای هر پذیرش با نرخی کمتر از نرخ رشد ملی رشد می کند، معاف شد. دولت نرخ هایی را برای خدمات بستری در بیمارستان تعیین کرد و همه اشخاص ثالث همان نرخ را پرداخت کردند. این تلاش در سال 2014 به یک بودجه بیمارستانی جهانی تبدیل شد که خدمات بیمارستانی بستری و سرپایی را در بر می گرفت. تحت چیزی که به مریلند معروف شد مدل تمام پرداخت کننده، ایالت بودجه سالانه آینده ای را برای هر بیمارستان بر اساس روند هزینه های تاریخی ایجاد کرد که به موجب آن درآمدهای سالانه مشمول یک سقف ثابت بود. بیمارستان‌ها همچنان به دریافت هزینه‌های خدمات پرداختند، اما این توانایی را داشتند که نرخ‌های خود را در طول سال تنظیم کنند تا در حد بودجه باقی بمانند.

همانطور که این مدل نوآورانه را در نظر گرفتیم، به داده ها روی آوردیم. گروه ما قانع کننده بود گزارش 2019 از CMS که مدل تمام پرداخت کننده مریلند را ارزیابی می کند که طی پنج سال رشد 2.8 درصدی کمتری را در مخارج مدیکر نسبت به گروه مقایسه همسان نشان داد که تقریباً 1 میلیارد دلار پس انداز به مدیکر (نسبت به مخارج گروه مقایسه) داشت. یک نتیجه مثبت دیگر CMS پیدا شد این بود که «تقریباً همه بیمارستان‌ها در هماهنگی مراقبت، برنامه‌ریزی ترخیص، کارکنان مددکاری اجتماعی، برنامه‌های انتقال مراقبت از بیمار و استفاده سیستماتیک از برنامه‌های مراقبت از بیمار» در پاسخ به این مدل سرمایه‌گذاری کردند. در سال 2019، مریلند بر اساس موفقیت خود استوار شد و به مدل هزینه کل مراقبت تغییر کرد که تنظیمات نرخ خود را بیشتر به ارائه دهندگان غیر بیمارستانی گسترش داد. ما هنوز در حال یادگیری تأثیر این تکرار جدید هستیم.

مثال ماساچوست

در ماساچوست، رویکرد دیگری برای کاهش هزینه های مراقبت های بهداشتی توسط کمیسیون سیاست سلامت ماساچوست (HPC)، یک آژانس ایالتی مستقل که توسط قانون در سال 2012 تأسیس شد، اتخاذ شده است. با توجه به اینکه نرخ هزینه های مراقبت های بهداشتی ایالت به طور تاریخی از میانگین ملی فراتر رفته است، ماساچوست این کمیسیون را مأمور کرد. تا آن را در راستای رشد اقتصادی کل ایالت حفظ کند. هیئت کمیساریای HPC یک معیار رشد سالانه هزینه مراقبت های بهداشتی را تعیین می کند، یک هدف سراسری برای نرخ رشد کل هزینه های مراقبت های بهداشتی، که شامل کلیه هزینه های پزشکی پرداخت شده به پرداخت کنندگان خصوصی و دولتی، مبالغ اشتراک هزینه بیمار و هزینه خالص بیمه خصوصی. بعلاوه، کمیسیون دارای اختیارات نظارتی و اجرایی برای رسیدگی به هزینه های پرت است. تاکنون این ایالت نتایج متفاوتی داشته است، به طور مداوم و موفقیت آمیز رشد را زیر میانگین ملی نگه داشته است، اما در برخی سال ها از معیار فراتر رفته است.

یکی از اعضای شورای ما، دیوید کاتلر، اقتصاددان مراقبت های بهداشتی هاروارد، در این کمیسیون حضور دارد و تجربیات معنادار خود را با گروه ما به اشتراک می گذارد.

دیوید به من گفت: "داشتن یک هدف رشد هزینه، توجه پرسنل بالینی و پرداخت کنندگان را بر نیاز فوری به صرفه جویی در پول متمرکز می کند. این نشان دهنده تعهدی به حفظ مقرون به صرفه بودن مراقبت های بهداشتی است که انتظارات عمومی از بخش مراقبت های بهداشتی را بیان می کند. همچنین به دولت کمک می کند تا درک کند که بخش بهداشت به منظور کاهش هزینه ها به چه چیزی نیاز دارد. او ادامه داد: «در ماساچوست، هدف و اقدامات پیرامونی الهام گرفته از آن را در کاهش رشد هزینه‌های پزشکی ضروری می‌دانیم.»

گزارش توصیه ها

با توجه به اقدامات دعوت مریلند و ماساچوست، ما در خود منعکس کردیم گزارش که: "یک عنصر گمشده در تلاش های ایالات متحده برای تعدیل رشد هزینه های مراقبت های بهداشتی، محلی برای اقدام جمعی است." به نظر می رسد که برخی از دولت های دیگر موافق هستند. علاوه بر مریلند و ماساچوست، کالیفرنیا، کانکتیکات، دلاور، نوادا، نیوجرسی، اورگان، رود آیلند و واشنگتن در حال بررسی یا اجرای فعال طرح‌هایی برای تعدیل هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی از طریق تعیین هدف هستند.

شورا این نوع اقدام ایالتی را با حمایت فدرال تشویق می‌کند تا ذینفعان را برای مشارکت در جمع‌آوری داده‌ها، تجزیه و تحلیل و بحث‌های لازم که ممکن است باعث ایجاد، نظارت و اجرای اهداف رشد هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی شود که به‌طور مناسب در برابر اقتصادی اندازه‌گیری می‌شوند، تشویق کند. رشد گزارش ما به شرح چهار توصیه برای فعال کردن این رویکرد است:

· تنظیم هدف رشد هزینه با پشتیبانی از داده ها - دولت‌ها تشویق می‌شوند تا نرخ‌های هدف رشد هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی را نسبت به اندازه اقتصادشان، و در راستای اهداف دولتی برابری، استطاعت، و دسترسی توسعه دهند. این می تواند به صورت جداگانه، با هماهنگی با سایر ایالت ها، یا با دولت فدرال انجام شود، و مکانیسم می تواند کمیسیونی مشابه موارد مورد استفاده در مریلند یا ماساچوست، یا از طریق سایر ساختارهای اختصاصی یا از قبل موجود باشد. حکومت باید توسط ذینفعان مختلف و با شفافیت عمومی باشد. اهداف رشد را می توان با یک شاخص اقتصادی کلیدی، مانند تولید ناخالص دولتی، درآمد خانوار، دستمزد، یا شاخص قیمت مصرف کننده مرتبط کرد.

· نظارت بر رشد هزینه ها با پشتیبانی از داده ها - کشورهایی که اهداف رشد هزینه‌ها را اتخاذ می‌کنند باید یک نهاد نظارتی ایجاد کنند - قدرتی که از طریق قانون‌گذاری یا اقدام اجرایی اعطا می‌شود - برای وادار کردن داده‌ها از ذینفعان و پیگیری عملکرد نسبت به هدف. این مؤلفه برای درک تغییرات هزینه‌ها و نرخ‌های رشد بالا و محرک‌های آنها، شناسایی ذینفعان خاص که هزینه‌ها یا رشد بالایی را تجربه می‌کنند، و تشخیص نابرابری‌ها در میان زیر گروه‌های جمعیت مورد نیاز است.

· اجرای اهداف رشد هزینه با پشتیبانی از داده ها - برای مؤثر بودن اهداف، باید یک مکانیسم اجرایی وجود داشته باشد. اقدامات اجرایی می تواند بسته به نهاد (مانند پرداخت کننده یا سیستم سلامت) و نتیجه مورد نظر متفاوت باشد و می تواند شامل گزارش عمومی داده ها، توجیه عمومی هزینه ها یا قیمت ها، برنامه های بهبود عملکرد، یا جریمه های مستقیم و سایر مجازات ها باشد. کمیسیون ماساچوست عمدتاً از استراتژی "نامگذاری و شرمساری" به عنوان راهی برای تشویق پرداخت کنندگان و ارائه دهندگان به مهار هزینه های دور از دسترس استفاده می کند، اگرچه اخیراً کمیسیون یک طرح بهبود عملکرد را برای یک سیستم بهداشتی بزرگ اجرا کرده است. همانطور که تجربه ماساچوست نشان می دهد، مکانیسم های اجرایی ممکن است برای رسیدگی به موقعیت های مختلف نیاز به تنظیم داشته باشند.

· پشتیبانی فدرال برای زیرساخت داده - زیرساخت داده مورد نیاز برای اجرای اهداف رشد هزینه ها پرهزینه است و به کارکنان بسیار آموزش دیده نیاز دارد. ما حمایت فدرال را برای ایالت هایی که متعهد به انجام این کار هستند توصیه می کنیم. دولت فدرال همچنین می تواند استانداردهای مشترک داده و انتشار بهترین شیوه ها را فراهم کند.

ما بر روی دولت‌ها به دلیل فعالیت‌های قبلی‌شان در این فضا و توانایی آنها برای اجرای دقیق‌تر این تغییرات سیاستی و همچنین درک دقیق آنها از نیازهای جمعیتشان تمرکز کردیم. با این حال، جنبه‌های منفی نیز برای رویکرد دولتی وجود دارد، از جمله ایجاد مجموعه‌ای حتی بزرگ‌تر از داده‌ها و الزامات گزارش‌گیری متفاوت برای پرداخت‌کنندگان و ارائه‌دهندگانی که در چند ایالت حضور دارند. ما همچنین شاهد تغییرات در اجرا خواهیم بود زیرا برخی از ایالت ها - مانند گسترش Medicaid - شرکت نمی کنند.

همچنین برخی حوزه‌ها از قیمت‌های مراقبت‌های بهداشتی وجود دارد که ایالت‌ها حداقل کنترل را دارند، از جمله اقدامات کارفرمایان و تراست‌های خودبیمه‌شده، و جنبه‌هایی از قیمت داروها از جمله پتنت‌های فدرال. به این دلایل، شورا ایالت هایی را که در این کار مشارکت می کنند تشویق می کند تا به دنبال هماهنگی فدرال و قابلیت همکاری بین ایالت ها برای کاهش بار گزارش دهی برای بازیگران چند ایالتی باشند.

گزارش اقلیت

این نگرانی‌ها بخشی از دلیلی بود که زیرمجموعه‌ای از اعضای شورا نظر اقلیت را در مورد اهداف رشد هزینه‌های تعیین‌شده دولتی صادر کردند، که در نهایی گنجانده شد. گزارش امور بهداشت و درمان. با توجه به برخی تردیدها مبنی بر اینکه این مدل ها برای همه ایالت ها مناسب هستند، با توجه به طیف گسترده ای از تنوع جغرافیایی، اندازه جمعیت، بودجه ایالتی و جو سیاسی، شورای کامل از این رویکرد حمایت نکرد. این تنها بخش توصیه‌هایی است که در آن گزارش اقلیت ثبت شده است و من آن را امضا کردم.

دیدگاه اقلیت نرخ رشد هزینه ها را به طور کامل رد نمی کند، اما در عوض توصیه می کند قبل از تشویق مشارکت از همه 50 ایالت، منتظر داده های بیشتری باشید. ما متذکر شدیم: «به نظر می‌رسد محتاطانه‌تر است که به اولین محرک‌ها نگاه کنیم تا شواهد مورد نیاز در حمایت یا رد اهداف تعیین‌شده را تولید کنیم تا کشورهای باقی‌مانده بتوانند از تجربیات آنها بیاموزند». با توجه به اینکه برخی از ایالت ها نرخ رشد کمتر از یک درصد را در دوره 2013-2019 مشاهده می کنند، ممکن است برای زیرساخت داده های بزرگ مقیاس، کارکنان و سرمایه گذاری های سیستم مراقبت های بهداشتی مورد نیاز برای اتخاذ موثر اهداف رشد مناسب نباشند.

ما همچنین ابراز نگرانی کردیم که این رویکرد با برخی از توصیه‌های دیگر گزارش ما در تضاد است - یعنی کاهش هزینه‌های اداری و اجتناب از مداخلات قیمت‌گذاری در بازارهای رقابتی مراقبت‌های بهداشتی.

با نگاه به آینده

با توجه به اینکه ایالت های بیشتری وارد چالش تعیین اهداف رشد هزینه می شوند، ما این فرصت را خواهیم داشت که از افزایش قابل توجهی در جمع آوری و نظارت بر داده ها درس بگیریم که به تصمیمات مراقبت های بهداشتی ما اطلاع می دهد و به ما امکان می دهد تا به جمعیت بیماران خود خدمات بهتری ارائه دهیم. خواه ما اهداف رشد را در همه ایالت‌ها، در سطح فدرال، یا دقیقاً بر اساس نیاز اتخاذ کنیم، این ابزاری است که باید هنگام بررسی راه‌هایی برای تعدیل رشد هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی سیستماتیک و بزرگ مورد ارزیابی قرار گیرد.