شرایط بیمه درمانی برای یادگیری با شروع ثبت نام آزاد

این فصل ثبت نام باز، زمانی که هر سال میلیون ها کارگر و بازنشسته آمریکایی باید یک برنامه بهداشتی انتخاب کنیداعم از جدید یا موجود.

اما انتخاب بیمه درمانی می تواند یک سرمایه گذاری سرگیجه آور باشد. برنامه های بهداشتی دارای بخش های متحرک زیادی هستند - که ممکن است در نگاه اول مورد توجه قرار نگیرند. و هر یک پیامدهای مالی برای خریداران دارد.

گفت: «این گیج‌کننده است و مردم نمی‌دانند چقدر می‌توانند به طور بالقوه باید بپردازند کارولین مک کلاناهان، یک برنامه ریز مالی معتبر و بنیانگذار Life Planning Partners، مستقر در جکسونویل، فلوریدا. او همچنین یک پزشک است.

بیشتر از امور مالی شخصی:
قبل از حذف طرح مزیت مدیکر، هزینه های کلیدی را مقایسه کنید
دموکرات‌ها به امنیت اجتماعی و مدیکر در صندوق‌های رای هشدار دادند
در اینجا چیزی است که باید در مورد پوشش بازار 2023 بدانید

اشتباه کردن می تواند گران تمام شود. مصرف کنندگان به طور کلی به مدت یک سال، به استثنای محدود، در بیمه سلامت خود قفل می شوند.

در اینجا راهنمای اجزای اصلی هزینه بیمه سلامت و اینکه چگونه ممکن است بر صورتحساب شما تأثیر بگذارند آورده شده است.

حق بیمه مبلغی است که هر ماه به بیمه گر برای شرکت در طرح سلامت پرداخت می کنید.

این شاید شفاف ترین و قابل درک ترین جزء هزینه یک طرح سلامت باشد - معادل قیمت برچسب.

متوسط ​​حق بیمه برای یک فرد 7,911 دلار در سال - یا 659 دلار در ماه - در سال 2022 است. گزارش در مورد پوشش کارفرمایی از بنیاد خانواده کایزر، یک سازمان غیرانتفاعی. 22,463 دلار در سال — 1,872 دلار در ماه — برای پوشش خانواده.

با این حال، کارفرمایان اغلب سهمی از این حق بیمه ها را برای کارگران خود می پردازند که هزینه را تا حد زیادی کاهش می دهد. متوسط ​​​​کارگر مجموعاً 1,327 دلار در سال - یا 111 دلار در ماه - برای پوشش فردی و 6,106 دلار - 509 دلار در ماه - برای پوشش خانواده در سال 2022 پس از در نظر گرفتن سهم کارفرمایان پرداخت می کند.

طبق KFF، بسته به نوع طرحی که انتخاب می کنید، اندازه کارفرما، جغرافیا و سایر عوامل، ممکن است پرداخت ماهانه شما بیشتر یا کمتر باشد.

حق بیمه کم لزوماً به معنای ارزش خوب نیست. بسته به برنامه، اگر به پزشک مراجعه کردید یا هزینه یک عمل را پرداخت کردید، ممکن است بعداً در انتظار یک صورت حساب بزرگ باشید.

کارن پولیتز، یکی از مدیران برنامه KFF در مورد حمایت از بیمار و مصرف کننده، گفت: "وقتی شما برای بیمه درمانی خرید می کنید، مردم به طور طبیعی مانند اکثر محصولات خرید می کنند - بر اساس قیمت."

او گفت: «اگر برای کفش تنیس یا برنج می‌خرید، می‌دانید که چه چیزی دریافت می‌کنید». اما مردم واقعاً نباید فقط قیمت بخرند، زیرا بیمه درمانی یک کالا نیست.

او افزود: "طرح ها می توانند کاملاً متفاوت از یکدیگر باشند."

بسیاری از کارگران نیز هنگام مراجعه به پزشک، بدهی پرداخت مشترکی دارند - یک هزینه ثابت دلاری. «پرداخت مشترک» نوعی تقسیم هزینه با بیمه‌گران سلامت است.

به گفته KFF، متوسط ​​​​بیمار برای هر بازدید از یک پزشک مراقبت های اولیه 27 دلار و برای بازدید از یک پزشک متخصص مراقبت های ویژه 44 دلار پرداخت می کند.

بیماران ممکن است به اشتراک هزینه های اضافی مانند بیمه مشترک بدهکار باشند، درصدی از هزینه های بهداشتی که مصرف کننده با بیمه گذار تقسیم می کند. این معمولاً پس از پرداخت کسر سالانه خود شروع می شود (مفهومی که در زیر به طور کامل توضیح داده شده است).

بر اساس داده های KFF، میانگین نرخ بیمه مشترک برای مراقبت های اولیه 19 درصد و برای خدمات مراقبت های تخصصی 20 درصد است. بیمه گر به ترتیب 81 و 80 درصد بقیه را پرداخت می کند.

به عنوان مثال: اگر یک خدمات تخصصی 1,000 دلار هزینه داشته باشد، بیمار متوسط ​​20٪ - یا 200 دلار - و بیمه گر مابقی را پرداخت می کند.

به گفته KFF، پرداخت های مشترک و بیمه مشترک ممکن است بسته به خدمات متفاوت باشد، با طبقه بندی های جداگانه برای ویزیت های مطب، بستری شدن در بیمارستان یا داروهای تجویزی. نرخ ها و پوشش ممکن است برای ارائه دهندگان درون شبکه و خارج از شبکه نیز متفاوت باشد.

فرانشیزها یکی دیگر از روش های رایج تقسیم هزینه است.

این مبلغ سالانه ای است که مصرف کننده باید قبل از پرداخت هزینه خدمات توسط بیمه گر از جیب خود بپردازد.

بر اساس گزارش KFF، هشتاد و هشت درصد از کارگران تحت پوشش یک طرح بهداشتی در سال 2022 فرانشیز دارند. افراد متوسط ​​با پوشش مجردی 1,763 دلار فرانشیز دارند.

مش های کسر با سایر اشکال تقسیم هزینه ها.

در اینجا یک مثال بر اساس هزینه 1,000 دلاری بیمارستان آورده شده است. بیمار با فرانشیز 500 دلار اولین 500 دلار را از جیب خود می پردازد. این بیمار همچنین دارای 20٪ بیمه مشترک است که به مبلغ 100 دلار (یا 20٪ از برگه 500 دلاری باقی مانده) است. این شخص در مجموع 600 دلار از جیب خود برای این ویزیت بیمارستان پرداخت می کند.

پولیتز گفت، برنامه های بهداشتی ممکن است بیش از یک فرانشیز داشته باشند - مثلاً یکی برای مراقبت های پزشکی عمومی و دیگری برای مزایای داروخانه.

طرح‌های خانوادگی همچنین ممکن است فرانشیزها را از دو طریق ارزیابی کنند: با ترکیب مجموع هزینه‌های سالانه تمام اعضای خانواده، و/یا با قرار دادن هر یک از اعضای خانواده به کسر سالانه جداگانه قبل از اینکه طرح هزینه‌های آن عضو را پوشش دهد.

میانگین فرانشیز می تواند به طور گسترده ای بر اساس نوع طرح متفاوت باشد: 1,322 دلار در طرح سازمان ارائه دهنده ترجیحی (PPO). 1,451 دلار در طرح سازمان حفظ سلامت (HMO). 1,907 دلار در طرح نقطه خدمات (POS)؛ و 2,539 دلار در یک طرح بهداشتی با کسر بالا، بر اساس داده های KFF در مورد پوشش واحد. (جزئیات انواع پلان با جزئیات بیشتر در زیر آمده است.)

اکثر مردم همچنین "حداکثر از جیب خود" دارند.

این یک محدودیت در کل هزینه‌های مشترکی است که مصرف‌کنندگان در طول سال پرداخت می‌کنند - از جمله پرداخت‌های مشارکتی، بیمه مشترک و فرانشیزها.

پولیتز گفت: «بیمه‌گر نمی‌تواند از شما کمک هزینه در پزشک یا داروخانه بخواهد، یا برای فرانشیز بیشتر از شما ضربه بزند. "خودشه؛ تو یک کیلو گوشتت را دادی.»

به گفته KFF، بیش از 99 درصد از کارگران با پوشش واحد در طرحی با حداکثر هزینه از جیب خود هستند.

و دامنه می‌تواند بزرگ باشد: طبق داده‌های KFF، 8 درصد از کارگران با پوشش تکی حداکثر پرداختی از جیب خود کمتر از 2,000 دلار دارند، اما 26 درصد دارای یکی از 6,000 دلار یا بیشتر هستند.

حداکثر هزینه برای طرح های بهداشتی خریداری شده از طریق یک بازار قانون مراقبت مقرون به صرفه نمی تواند تجاوز کند 9,100 دلار برای افراد یا 18,200 دلار برای یک خانواده در سال 2023.

بیمه‌گران سلامت بر اساس «شبکه» خود، خدمات و هزینه‌ها را متفاوت می‌بینند.

"در شبکه" به پزشکان و سایر ارائه دهندگان بهداشتی اشاره دارد که بخشی از شبکه ترجیحی بیمه گر هستند. بیمه‌گران قراردادهایی را امضا می‌کنند و قیمت‌ها را با این ارائه‌دهندگان داخل شبکه مذاکره می‌کنند. این مورد برای ارائه دهندگان "خارج از شبکه" صدق نمی کند.

به این دلیل است که اهمیت دارد: مک‌کلاناهان گفت: فرانشیزها و ماکزیمم‌های خارج از جیب زمانی که مصرف‌کنندگان به دنبال مراقبت در خارج از شبکه بیمه‌گر خود هستند، بسیار بیشتر است - به‌گفته مک‌کلاناهان، معمولاً حدود دو برابر مقدار درون شبکه است.

گاهی اوقات هیچ سقفی برای هزینه های سالانه مراقبت های خارج از شبکه وجود ندارد.

پولیتز گفت: «بیمه سلامت واقعاً در مورد شبکه است.

او افزود: "مسئولیت مالی شما برای خارج شدن از شبکه می تواند واقعاً بسیار چشمگیر باشد." "این می تواند شما را در معرض برخی از صورت حساب های پزشکی جدی قرار دهد."

برخی از دسته‌بندی‌ها، به استثنای محدود، پوشش خدمات خارج از شبکه را مجاز نمی‌دانند.

به عنوان مثال، طرح های HMO از ارزان ترین انواع بیمه هستند. مطابق به ایتنا در میان معاوضه‌ها: این طرح‌ها از مصرف‌کنندگان می‌خواهد که پزشکان درون شبکه را انتخاب کنند و قبل از مراجعه به متخصص، باید از یک پزشک مراقبت اولیه ارجاع دهند.

به طور مشابه، برنامه‌های EPO نیز به خدمات درون شبکه‌ای برای پوشش بیمه نیاز دارند، اما عموماً انتخاب بیشتری نسبت به HMO دارند.

طرح‌های POS نیاز به ارجاع برای بازدید تخصصی دارند، اما پوشش خارج از شبکه را مجاز می‌کنند. برنامه‌های PPO معمولاً حق بیمه بالاتری دارند، اما انعطاف‌پذیری بیشتری دارند و امکان بازدیدهای خارج از شبکه و متخصص را بدون ارجاع فراهم می‌کنند.  

مک‌کلانهان گفت: «طرح‌های ارزان‌تر دارای شبکه‌های لاغرتر هستند. "اگر پزشکان را دوست ندارید، ممکن است انتخاب خوبی نداشته باشید و مجبور شوید از شبکه خارج شوید."

بین طرح های بهداشتی با کسر کسر بالا و انواع دیگر طرح ها تلاقی وجود دارد. اولی به طور کلی فرانشیزهای بیش از 1,000 و 2,000 دلار را برای پوشش مجردی و خانواده به همراه دارد و با یک حساب پس انداز بهداشتی همراه است. روشی با مزیت مالیاتی برای مصرف کنندگان برای صرفه جویی در هزینه های پزشکی آینده.

گفت: بودجه یکی از مهمترین ملاحظات است وینی سان، یکی از بنیانگذاران و مدیر عامل Sun Group Wealth Partners در ایروین، کالیفرنیا و عضو شورای مشاوران CNBC.

به عنوان مثال، اگر به مراقبت های بهداشتی نیاز دارید، آیا برای پرداخت یک صورتحساب پزشکی 1,000 دلاری مشکل دارید؟ سان گفت، اگر چنین است، یک برنامه بهداشتی با حق بیمه ماهانه بیشتر و کسر کمتری ممکن است بهترین گزینه برای شما باشد.

به طور مشابه، آمریکایی‌های مسن‌تر یا آن‌هایی که هر ساله به مراقبت‌های بهداشتی زیادی نیاز دارند - یا انتظار دارند که در سال آینده یک روش پرهزینه داشته باشند - ممکن است برنامه‌ای با حق بیمه ماهانه بزرگ‌تر اما الزامات اشتراک هزینه کمتر انتخاب کنند.

مک‌کلاناهان گفت، افراد سالمی که معمولاً هزینه‌های سلامتی خود را هر سال به حداکثر نمی‌رسانند، ممکن است در مجموع ارزان‌تر باشند که یک طرح با کسر بالا با حساب پس‌انداز سلامت داشته باشند.

به گفته مشاوران، مصرف کنندگانی که در طرحی با کسر کسر بالا ثبت نام می کنند، باید از پس انداز ماهانه خود در حق بیمه برای تامین مالی HSA استفاده کنند.

مک‌کلاناهان با اشاره به حق بیمه اولیه و تقسیم هزینه‌ها گفت: «در هنگام انتخاب بیمه خود، اولین دلار و آخرین دلارهای بالقوه را درک کنید.

پولیتز گفت که هر طرح بهداشتی دارای "خلاصه ای از مزایا و پوشش" است که اطلاعات کلیدی تقسیم هزینه و جزئیات طرح را به طور یکسان در تمام بیمه های درمانی ارائه می دهد.

او گفت: "من از مردم می خواهم که زمان کمی را با SBC بگذرانند." «تا یک ساعت قبل از مهلت برای نگاه کردن صبر نکنید. مخاطرات بالا هستند."

به علاوه، اگر در حال حاضر از پزشک یا شبکه ای از ارائه دهندگان مورد علاقه خود استفاده می کنید، مطمئن شوید که اگر قصد تعویض دارید، آن ارائه دهندگان تحت پوشش طرح بیمه جدید شما قرار دارند. می توانید به فهرست آنلاین درون شبکه ای بیمه گر مراجعه کنید یا با پزشک یا ارائه دهنده خود تماس بگیرید تا بپرسید آیا بیمه جدید شما را می پذیرند یا خیر.

همان منطق در مورد داروهای تجویزی نیز صدق می کند، سان گفت: آیا هزینه نسخه های فعلی شما تحت یک طرح بهداشتی جدید تغییر می کند؟