آیا بهترین برنامه های بهداشتی آمریکا به طور غیرمنصفانه مورد حمله قرار می گیرند؟

مزایای Medicare (MA) برنامه ای است که طبق آن سالمندان و افراد ناتوان می توانند در طرح های بهداشتی خصوصی ثبت نام کنند، مشابه طرح هایی که بسیاری از آنها به عنوان کارمند در آن بودند. این برنامه در سیستم مراقبت های بهداشتی ما جایگاهی منحصر به فرد را اشغال می کند.

تنها دو مکان در سیستم مراقبت های بهداشتی ما وجود دارد که ثبت نام کنندگان یارانه حق بیمه دولتی را برای انتخاب یک بار در سال از بین طرح های بیمه رقیب دریافت می کنند. در مبادلات اوباماکر، برنامه ها دارند فرانشیزهای فوق العاده بالا, شبکه های باریک غیر قابل قبول و حق بیمه آنقدر بالا بود که تقریباً هیچ کس در بخش بدون یارانه بازار بیمه نمی خرید تا زمانی که کنگره یک نجات موقت سال گذشته است.

La برنامه مزیت مدیکردر مقابل، نزدیک به نیمی از افراد واجد شرایط را ثبت نام کرده است و دارای میزان رضایت است 90 درصد یا بالاتر.

دلایل خوبی وجود دارد که چرا برنامه MA اینقدر خوب کار می کند.

Medicare Advantage تنها مکانی در کل سیستم مراقبت های بهداشتی است که در آن برنامه های بهداشتی در شرایط مختلف مزمن تخصص دارند و برای جذب بیماران مبتلا به آن شرایط تبلیغ می کنند. در مقابل، هیچ کارفرمایی در کل کشور وجود ندارد که به دنبال جذب کارمندان مبتلا به دیابت، بیماری قلبی یا سرطان باشد. به نظر می رسد که برنامه های مبادلات اوباماکر هیچ علاقه ای به ثبت نام کنندگان با هزینه بالا ندارند. برعکس، به نظر می رسد این طرح ها همراه با اکثر طرح های کارفرمایی برای جذب افراد سالم و دوری از بیماران طراحی شده اند.

در برنامه Medicare Advantage، پزشکی که متوجه تغییر در وضعیت پزشکی بیمار می‌شود، می‌تواند از آن اطلاعات برای دریافت حق بیمه بالاتر برای آن بیمار استفاده کند. این یکی از دلایلی است که طرح های MA در کشف مشکلات پزشکی و حل آنها منفعت مالی دارند. و به همین دلیل است که Medicare Advantage تنها مکانی در کل سیستم مراقبت های بهداشتی است که در آن برنامه های بهداشتی برای حل مشکلات افراد بیمار به شدت رقابت می کنند.

مطالعات نشان می دهد که برنامه های MA به طور کلی مراقبت با کیفیت بالاتر را با هزینه کمتر از هزینه خدمات مدیکر ارائه می دهد. مثلا، یک مطالعه جدید دریافتند که برنامه های MA برای هر ثبت نام کننده در سال 1,704 دلار کمتر هزینه دارد، همه چیزهای دیگر برابر است. جالب توجه است، برنامه هایی که دارای بالاترین امتیاز هستند، توسط پزشک اداره می شوند و لزوما HMO نیستند. IntegraNet Health در هوستون نمونه ای از طرحی است که توسط پزشک اداره می شود که به نمرات با کیفیت بسیار بالایی دست می یابد و هزینه خدمات را به پزشکان خود می پردازد.

سالمندان معمولاً می توانند در طرح کارشناسی ارشد با پرداخت حق بیمه قسمت B (سرپایی) و قسمت D (دارو) ثبت نام کنند. یعنی تقریبا اجتناب می کنند 2,000 $ در سال برای بیمه medigap، که سایر ذینفعان برای پر کردن شکاف‌های Medicare معمولی هزینه می‌کنند. آنها همچنین مزایای اضافی مانند شنوایی، بینایی و مراقبت های دندانی را دریافت می کنند که در Medicare معمولی موجود نیست.

برنامه های MA نیز در حال ملاقات با نیازهای جمعیت حاشیه نشین. از هر سه آمریکایی کم درآمد واجد شرایط، دو نفر در برنامه های کارشناسی ارشد هستند، به همراه بیش از نیمی از آمریکایی های آفریقایی تبار و بیش از 60 درصد از اسپانیایی ها.

پس مشکل چیست؟ در اخیر استماع در مجلس نمایندگانشاهدان تعدادی از آنها را کشتند. منتقدان بیرونی من به این مسائل یکی یکی می پردازم.

آیا برنامه های MA از ثبت نام کنندگان مورد نیاز مراقبت های بهداشتی محروم می شود؟

منتقدان اشاره کردند گزارش توسط دفتر بازرس کل بهداشت و خدمات انسانی (OIG). مواردی را پیدا کرد که درخواست پزشکان برای مجوز قبلی برای یک دارو یا یک روش توسط برنامه های MA رد شد، حتی اگر این درخواست با قوانین کلی مدیکر مطابقت داشت. اگرچه موردی از بیمارانی که از مراقبت های مورد نیاز محروم شده باشند، یافت نشد، اما این گزارش شبح این احتمال را مطرح کرد.

با این حال، (1) مطالعه فقط به تعداد انگشت شماری از درخواست های مجوز قبلی نگاه کرد (247 نفر از جمعیت 28 میلیونی ثبت نام کرده اند) (2) از این تعداد، 95 درصد از درخواست ها تایید شد. و (3) از مواردی که تایید نشدند، تنها 13 درصد (در مجموع 33 مورد) مشکوک بودند.

اینجا مشکل گزارش OIG است. آ اکثریت پزشکان می گویند که از 15٪ تا 30٪ مراقبت غیر ضروری است. مجوز قبلی برای جلوگیری از رویه‌هایی که بیهوده و حتی ناامن هستند استفاده می‌شود. علاوه بر این، تقریباً همه موافقند که سیستم مراقبت های بهداشتی ما مراقبت های بسیار کم ارزش و مراقبت های بسیار کم ارزش را ارائه می دهد. کل سیستم MA تا حدی برای رسیدگی به این موضوع ایجاد شد. اگر برنامه‌های MA کارهایی را که قرار است انجام دهند، انجام می‌دهند، انتظار داریم که از برخی از انواع خدمات کمتر و انواع دیگر را بیشتر ارائه دهند. برای ارزیابی دقیق برنامه، گزارش OIG نیاز به مقایسه طرح‌های MA با آنچه تحت مدیکر سنتی اتفاق می‌افتد، داشت. با این حال این همان مقایسه ای است که گزارش OIG انجام نداده است.

آیا برنامه های MA دولت را بیش از حد هزینه می کند؟

منتقدان نیز به گزارش توسط کمیسیون مشاوره پرداخت مدیکر (MedPAC، یک نهاد مستقل که به کنگره مشاوره می دهد). این نشان داد که ارزیابی مشکلات پزشکی بیمار ("نمرات خطر") در برنامه های MA بالاتر از مدیکر سنتی است - که منجر به پرداخت حق بیمه بالاتر می شود. با این حال این قابل انتظار است. از آنجایی که اگر ثبت نام کنندگان مشکلات سلامت بیشتری داشته باشند، برنامه های کارشناسی ارشد حقوق بیشتری دریافت می کنند، آنها انگیزه مالی برای یافتن و مستندسازی مشکلات پزشکی دارند. در مقابل، پزشک هزینه خدمات انواع باغ چنین مشوق‌هایی ندارد و بنابراین ممکن است در نگهداری سوابق بیمار دقت کمتری داشته باشد.

تا جایی که نمرات خطر بالا مشکل ساز است، بخشی از پاسخ، انجام ممیزی و جریمه برنامه های بهداشتی است که در کدگذاری بیمار به شدت اشتباه می کنند. در صورت وجود تقلب واقعی باید اقدامات شدیدتری انجام شود. با این حال، شایان ذکر است که تخمین زده می شود 60 میلیارد دلار یک سال هزینه در مدیکر به دلیل تقلب از بین می رود - و تقریباً همه آن در مدیکر معمولی است، نه در برنامه های MA.

آیا دولت برای طرح های MA هزینه زیادی می پردازد؟

A مطالعه MedPAC نتیجه می گیرد که مدیکر 4 درصد بیشتر از هزینه ای که در صورتی که ثبت نام کنندگان کارشناسی ارشد در مدیکر معمولی بودند، پرداخت می کند. با این حال، یک مطالعه صنعت دقیقاً برعکس نتیجه می گیرد - که مدیکر 9 درصد کمتر هزینه می کند. جورج هالورسون، مدیر عامل سابق Kaiser Permanente، مطالعه MedPAC را "بی کیفیت" می خواند و خاطرنشان می کند که برنامه های MA 35 درصد روزهای کمتر در اتاق اورژانس، 40 درصد روزهای کمتر در بیمارستان و تعداد بیشتری بازدید الکترونیکی دارند.

حتی MedPAC، به هر حال، می گوید که برنامه های MA مقرون به صرفه تر هستند.

آیا برنامه‌های MA به بیمارانی که بحرانی‌ترین شرایط را دارند، کمتر خدمات رسانی می‌کند؟ منتقدان نیز به گزارش توسط اداره حسابداری عمومی (GAO) دریافته است که بیمارانی که در برنامه های MA در آخرین سال زندگی خود ثبت نام نمی کنند و به مدیکر عادی باز می گردند. احتمالاً، این نقطه ای است که در آن بیماران بیمارترین هستند و به پرهزینه ترین مراقبت ها نیاز دارند.

با این حال، نرخ عدم ثبت نام در میان این گروه تنها 4.6٪ در مقایسه با 1.7٪ برای سایر ثبت نام کنندگان بود. این بدان معناست که بیش از 95 درصد از بیماران در سال آخر زندگی به مدیکر عادی بازگشته اند.

علاوه بر این، وجود دارد دلایل خوب چرا بیماران لاعلاج ممکن است از عضویت خارج شوند و ارتباطی با کیفیت مراقبت آنها نداشته باشد. آنها ممکن است انتخاب کنند که برای مثال وارد یک آسایشگاه شوند یا برای نزدیکتر شدن به خانواده نقل مکان کنند.

بله، اصلاحاتی لازم است.

برنامه MA کامل نیست. تعدادی اصلاحات لازم وجود دارد، از جمله ثبت نام مستمر. ثبت نام کنندگان باید بتوانند به محض تغییر وضعیت سلامتی خود، به برنامه ای که برای آنها مناسب است وارد شوند، نه اینکه 12 ماه برای دوره ثبت نام آزاد منتظر بمانند. اما این اصلاحات و سایر اصلاحات فقط یک برنامه خوب را بهتر می کند.

در آینده در مورد این تغییرات بیشتر خواهم نوشت.